Situation Familiale 

   
 
 
Les zones précédées du symbole * sont obligatoires
   
 
Concernant l'enfant
 
 S'agit-il : D'une naissance
D'une adoption
 Date de naissance réelle ou présumée (jj/mm/aaaa) :
 En cas d'adoption, date d'arrivée dans le foyer (jj/mm/aaaa) :
 Pour assurer la garde de cet enfant : Vous employez une assistante maternelle agréée
Vous employez une garde à domicile
Vous travaillez à temps partiel pour élever cet enfant
Vous n'exercez plus d'activité professionnelle pour élever cet enfant
Autre cas
 
Si vous avez indiqué assistante maternelle ou garde à domicile (ci-dessus):
 Salaire net mensuel versé à cette personne pour l'enfant concerné :
 
Si vous avez indiqué assistante maternelle (ci-dessus):
 Nombre de jours par mois pendant lesquels l'enfant est gardé par cette personne :
 
 
   
   
 
Situation familiale
 
 Votre situation familiale : Vous vivez seul(e)
Vous vivez en couple
 
Veuillez compléter les zones suivantes en tenant compte de tous vos enfants, y compris l'enfant né ou à naître concerné par le calcul.
 Nombre d'enfants à charge âgés de moins de 3 ans :
 Nombre d'enfants à charge âgés de 3 ans à 6 ans :
 Nombre d'enfants à charge âgés de 6 ans à 20 ans :
Est considéré comme enfant à charge tout enfant de moins de 20 ans qu'il soit scolarisé, inactif ou qu'il exerce une activité dont la rémunération n'excède pas 55% du SMIC.